年齢
---20〜24歳25〜29歳30〜34歳35〜39歳40〜44歳45〜49歳50〜54歳

病院名（都道府県）

いつ頃から治療を受けていますか？

病院内の雰囲気はいかがでしたか？（待合室、診察室の印象や清潔度、子連れ・男性の入りやすさなど）

病院内の雰囲気を５段階で評価してください
---5.とても良い4.まあまあ良い3.普通2.あまり良くない1.悪い

先生についてどう思われましたか？（説明のわかりやすさ、質問のしやすさなど）

先生について５段階で評価してください
---5.とても良い4.まあまあ良い3.普通2.あまり良くない1.悪い

スタッフ（看護師、受付など）についてどう思われましたか？

スタッフについて５段階で評価してください
---5.とても良い4.まあまあ良い3.普通2.あまり良くない1.悪い

治療についてはいかがでしたか？（満足できるものでしたか？）

治療内容について５段階で評価してください
---5.とても良い4.まあまあ良い3.普通2.あまり良くない1.悪い

総合的な満足度はいかがでしたか？

総合満足度について５段階で評価してください
---5.とても良い4.まあまあ良い3.普通2.あまり良くない1.悪い